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李师对于应用血府逐瘀汤的经验分享

2020-12-29 21:29 浏览:
经验正文:

       血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》,是王清任留下的唯一著作,却也是集他一生之心血,书中记载各类活血类汤剂,后世流传应用较广的有通窍活血汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通经逐瘀汤等,其中血府逐瘀汤是王氏各逐瘀汤中临床应用最为广泛的一首汤剂。书中原文记载“立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之症”,又列血府逐瘀汤所治症目:头痛,胸痛,胸不任物,胸任重物,天亮出汗,心里热(灯笼病),瞀闷,急躁,夜睡梦多,呃逆等19种症目,原书中计量是:当归、生地黄、红花各三钱,桃仁四钱,柴胡一钱,枳壳、赤芍各二钱,桔梗、川芎各一钱半,牛膝三钱,甘草二钱。

       李师认为,心系疾病责之于心,因“心主血脉,心主神明,心在志为喜”,“心藏神”“所以任物者谓之心”,故而胸痹、心悸、不寐、郁证、躁狂等皆属于心系疾病,心系疾病不仅包括胸痹、心悸这些心主血脉功能异常的疾病,也包括郁证、躁狂这类神志方面的疾病。心系疾病之病机除瘀血血虚外,常兼有气滞气郁,这与目前现代医学之“双心”概念相契合。故李师治疗心系疾病时依据心之用,以治“双心”为法,通血脉,疏气机。王清任的各逐瘀汤中皆以桃红四物为底,然以血府逐瘀汤治胸中血府血瘀,因方中桃红四物汤活血化瘀通络,四逆散疏肝理气解郁,恰治心之所主,又加桔梗宣通肺气使气机上下通行,牛膝活血祛瘀引血下行。气属阳,血属阴,血府逐瘀汤通人身之气血阴阳,上下交通。

       在用量上,李师大体守原方剂量,胸痹加石菖蒲、远志、瓜蒌、半夏、延胡索等,心悸可加太子参、南北沙参、麦冬、五味子石菖蒲等,不寐可加熟地黄、黄连、酸枣仁、柏子仁、夜交藤等,郁证加百合、合欢花、梅花、浮小麦、大枣等药,其他药物亦随证加减。以下介绍李师医案几则。

       病案举例:1、心悸

       阴某,女,57岁,2018年5月30日初诊,诉反复心慌不适1月余,伴时有心烦,汗出。既往有心肌炎病史20余年,高血压病史4年。查心电图:窦性心律,房性早搏,ST-T改变。胃纳一般,时有嗳气,夜寐欠安,入睡困难,每晚睡4-5个小时,二便调。舌质暗,舌苔薄白,边有齿痕,脉细弦。处方:当归10g 桃仁10g 红花5g 枳壳10g 赤芍10g 柴胡10g 川芎10g 牛膝10g 桔梗6g 熟地黄30g 黄连5g 南沙参10g 北沙参10g 麦冬10g 五味子5g 合欢皮10g 百合30g 柒剂水煎服。6月6日复诊,诉心悸心烦稍减,入睡仍有困难,故上方加龙齿15g 先煎,琥珀4g冲服。

       按:此患者之心悸心烦失眠,符合血府逐瘀汤心跳心忙,瞀闷,不眠症目,因平素情志抑郁,致心失所养,瘀阻于心脉,见上症。方中血府逐瘀汤改生地黄为熟地黄,加强滋阴养血之力,黄连清心火以助眠,两药相和,加强滋阴作用,使阴盛以潜阳。加南北沙参、麦冬、五味子以益气养阴,龙齿、琥珀安五脏,定魂魄,有消瘀血助眠之功。虽患者以心悸为主诉就诊,但悸由瘀发,由情志不疏而发,由心神不定而发,故用药以祛瘀定志安神助眠为主,益气养阴为辅。

       2、胸痹

       李某,女,51岁,2018年11月10日初诊,诉胸前区针刺样疼痛2月,偶有心慌心悸,无压榨样疼痛,无反胃烧心,时有口干,查心电图:窦性心律,房性早搏,ST段改变。既往有高血压病史5-6年。胃纳及夜寐可,二便尚调,舌质暗红,边有瘀点,苔薄白,脉细。处方:当归10g 生地黄10g 桃仁10g 红花5g 枳壳10g 赤芍10g牛膝10g 川芎10g 柴胡10g 蜜甘草5g 桔梗10g 延胡索10g 太子参10g 麦冬10g 五味子5g 柒剂水煎服。11月17日复诊,胸前区不适有所缓解,前方加梅花5g 合欢皮20g 柒剂水煎服。11月24日三诊,诉胸前区不适缓解,续服前方,嘱其择期复查心电图。

       按:“胸痹”属本虚标实之症,虚可有气虚阴虚阳虚,实有寒凝血瘀等,此患者针刺样疼痛、口干及舌脉之象,李师辨为气阴两虚兼有血瘀,故予血府逐瘀汤加太子参麦冬五味子益气养阴,延胡索加强行气活血止痛之力。全方予血府逐瘀汤原方加生脉散及延胡索,药简而效佳,实因血府气虚血瘀,可不用血府逐瘀汤乎?

老师批阅意见:

       心之功能正常主要责之于心主血脉以及心藏神功能正常,若气血运行失常,则可导致心系疾病,心系疾病大体分为血脉运行障碍及情志失常,并且在疾病过程中,两者互为影响,时而两者兼有,时而前因后果。临床不可拘于一病一症一方。

作       者:李   洁
指导老师:李飞泽